Ведение больных после инфаркта миокарда - Профилактика внезапной смерти после инфаркта миокарда

Страница 4 из 5

Профилактика внезапной смерти после инфаркта миокарда

Оценка риска

Внезапная смерть после инфаркта миокарда чаще всего происходит в течение первого года (у 3—5% больных).

Основной неблагоприятный прогностический фактор — низкая фракция выброса левого желудочка (< 40%).

Ретроспективные данные указывают на значительно более высокую смертность при окклюзированной артерии, снабжающей зону инфаркта, по сравнению с теми, у кого эта артерия открыта.

В нескольких исследованиях было показано, что, если у больного более 6 желудочковых экстрасистол в час, риск внезапной смерти увеличивается на 60%. Кроме того, риск выше у тех, у кого была фибрилляция желудочков или устойчивая желудочковая тахикардия позднее 48 ч после инфаркта миокарда

Для оценки риска внезапной смерти было разработано несколько методов. Однако все они недостаточно чувствительны и не входят в стандартное обследование. Используют такие неинвазивные методы, как ЭКГ с цифровым усреднением, оценка вариабельности ЧСС, подсчет дисперсии интервала QT и определение чувствительности барорефлекса. Предсказательная ценность положительного результата всех этих методов низка — менее 30%. Альтернация зубца Т с высокой чувствительностью и специфичностью указывает на возможность запустить желудочковую тахикардию при ЭФИ. Однако ее прогностическая значимость после инфаркта миокарда остается неясной. Все эти методы не входят в стандартное обследование после инфаркта миокарда, тем более что лечение никак не зависит от их результатов. Прогностическое значение инвазивного ЭФИ также невелико.

Профилактика

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы - единственные средства, про которые достоверно известно, что они снижают риск внезапной смерти. Они примерно на 20% повышают выживаемость после инфаркта миокарда. В отсутствие четких противопоказаний бета-адреноблокаторы надо назначать всем больным после инфаркта.

Другие средства

Амиодарон обладает сложным электрофизиологическим действием, но его относят к III классу антиаритмических средств. Амиодарон исследовали у больных после инфаркта миокарда с фракцией выброса левого желудочка 40% и ниже. Результаты получились противоречивые, значимого снижения смертности выявлено не было. Тем не менее это основной препарат при устойчивых или гемодинамически значимых желудочковых нарушениях ритма после инфаркта миокарда. Соталол при профилактическом назначении после инфаркта миокарда увеличивает смертность. Антиаритмические средства класса Iс (энкаинид, флекаинид, пропафенон) после инфаркта уже почти не используются.

В MADIT II и некоторых других исследованиях было получено снижение смертности при имплантации дефибрилляторов больным после инфаркта миокарда с систолической дисфункцией левого желудочка. Возможно, в будущем имплантируемые дефибрилляторы будут шире использоваться у этих больных.